Diabetes Mellitus
O nome “diabetes mellitus” origina-se de uma palavra grega que significa “sifonar” e de uma palavra latina que significa “doce como mel”.
É uma doença metabólica provocada pela deficiência de produção e/ou de ação da insulina. O corpo torna-se incapaz de usar e armazenar glicose, o que caracteriza em elevada taxa de glicose no sangue.
Apresenta diversas formas clínicas, sendo classificado em:
Diabetes Tipo I:
Também chamada juvenil ou insulino dependente. Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina, ou seja quando o corpo para completamente de produzir insulina (hormônio que transforma alimentos em glicose). Portadores desse tipo de diabetes necessitam tomar injeções de insulina diariamente. Apesar de ser mais comum em jovens, pode ocorrer em qualquer idade.
Diabetes Tipo II:
Também chamada de não insulino dependente. Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção, ou seja, o corpo ainda produz insulina, mas insuficiente. Essa forma de diabetes normalmente ocorre em pessoas acima dos 40 anos, obesos, ou, com antecedentes familiares.
A anidrose (falta de transpiração), pele seca e fissurada e alteração do fluxo sangüíneo facilitam a instalação e a manutenção de infecções cuja evolução pode ser a gangrena do pé.
Diagnóstico
De uma forma simples e prática, podemos dizer que, quando o podólogo examinar os pés de um paciente diabético e notar a alteração da sensibilidade da pele (hipoestesia ou hiperestesia), diminuição ou ausência dos pulsos arteriais distais, esfriamento do pé (palidez ou cianose) dos dedos ou do pé, edema, deformidades ortopédicas, calos, ausência de pelos, alterações nas unhas, atrofia da pele, feridas (ulcerações) com ou sem secreção ou gangrena, estará diante de um pé diabético.
Neuropatia
Acomete nervos sensitivos e motores e seus principais mecanismos fisiopatológicos são:
- Neuropatia sensitivo-motora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa, por exemplo, o paciente diabético poderá não sentir o incômodo da pressão repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo no chão, da ponta da tesoura durante o ato de cortar as unhas, do calor de uma bolsa de água quente. Isto o torna vulnerável a traumas.
Acarreta também a atrofia da musculatura intrínseca do pé causando desequilíbrio entre flexores e extensores o que desencadeia deformidades ósteomusculares (dedos em garra, dedos em martelo, proeminências das cabeças dos metatarsos, joanetes) que alteram os pontos de pressão na região plantar com sobrecarga e reação da pele com hiperqueratose local, que com a contínua deambulação evolui para ulceração (ex. mal perfurante plantar).
- Neuropatia autonômica acarreta lesão nos nervos simpáticos, leva a perda do tônus vascular, promovendo uma vasodilatação com aumento da abertura de comunicações artério-venosas e conseqüentemente passagem direta do fluxo sangüíneo da rede arterial para a venosa, causando a redução da nutrição aos tecidos. Leva também a anidrose tornando a pele ressecada e com fissuras que também servem de porta de entrada para infecções.
O “pé de Charcot” é uma neuro-ósteoartropatia, acredita-se que a neuropatia autonômica com o conseqüente aumento de fluxo através das comunicações artério-venosas, promove um aumento da reabsorção óssea com conseqüente fragilidade do tecido ósseo.
Esta fragilidade óssea está associada a perda da sensação dolorosa e a traumas sucessivos, levam a múltiplas fraturas e deslocamentos ósseos (sub-luxações ou luxações), causando deformidades como desabamento do arco plantar, chegando a alterar a configuração normal do pé, que pode evoluir também para calosidade e ulceração, na fase crônica. Na sua fase aguda, caracteriza-se por sinais clássicos de inflamação (calor, rubor, edema, com ou sem dor) .
Resumo dos Sintomas da Neuropatia:
- Ressecamento e fissuras da pele;
- Eritema;
- Hipertemia
- Alteração de sensibilidade
- Deformidades ósteo-articulares (joanete, dedos em garra ou em martelo, pé de Charcot, etc);
- Calosidades;
- Úlcera neuropática;
- Formigamento;
- Parestesias;
- Sensação de pé frio ou dormente;
- Diminuição ou ausência de reflexos.
Diagnóstico:
É feito através de teste com monofilamento, a incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o monofilamento de 10 g em diversos pontos do pé é sinal de neuropatia sensitiva.
Com um palito podemos avaliar a sensibilidade dolorosa. O exame é feito no dorso do pé, sem penetrar na pele.
Com um chumaço de algodão alternando em água quente e fria é possível avaliar a sensibilidade táctil. O exame é feito no dorso do pé.
Angiopatia
O paciente diabético pode apresentar a microangiopatia e a macroangiopatia.
Reduz o fluxo sangüíneo para as partes afetadas dos membros inferiores, conseqüentemente reduz o os nutrientes para os tecidos, causando inicialmente interrupções da marcha pelo surgimento da dor membro (claudicação intermitente), evoluindo para dor de repouso, alteração da coloração da pele (palidez ou , alteração da temperatura da pele (hipotermina), alterações tróficas da pele (atrofia), sub-cutâneo, músculos, pelos e unhas quebradiças.
A lesão da luz os vasos pode levar também a alteração dos pulsos periféricos (diminuição ou ausência à palpação).
Resumo dos Sintomas:
- Dor (claudicação intermitente);
- Dor em repouso;
- Pele fina e brilhante;
- Palidez;
- Cianose;
- Hipotermia;
- Atrofia da pele, músculos;
- Alterações de fâneros (pelos e unhas);
- Diminuição ou ausência de pulsos à palpação;
- Bolhas;
- Úlcera isquêmica
- Necrose seca (isquêmica)
- Gangrena seca (isquêmica)
Diagnóstico:
É feito com o doppler, através do índice de pressão tornozelo-braço.
Infecção
A infecção no paciente diabético pode variar de uma simples celulite localizada à uma celulite necrotizante, abcesso profundo ou gangrena e são oriundas a traumas, úlceras e principalmente de lesões interdigitais e periungueais.
A neuropatia e a insuficiência vascular tornam o paciente diabético susceptível à infecção.
Sintomas:
- edema;
- secreção, pus;
- necrose infecciosa;
- gangrena úmida (infecciosa)
Diagnóstico:
É feito através de cultura de amostras teciduais e antibiograma.
Classificação do Pé Diabético:
Faz-se necessário contemplar os seus principais sintomas e sinais e os seus respectivos sistemas envolvidos, a fim de possibilitar de forma racional as diversas medidas terapêuticas.
Classificação de Wagner:
Grau 0 – pé em risco por presença de doença vascular periférica, neuropatia, deformidades ortopédicas e de unhas, perda de visão, nefropatia, idade avançada;
Grau 1 – úlcera superficial;
Grau 2 – úlcera profunda que chega ao tendão, ligamento, articulação e/ou osso;
Grau 3 – infecção localizada: celulite, abcesso, osteomelite;
Grau 4 – gangrena local;
Grau 5 – gangrena extensa.
Úlcera:
Úlcera de pressão é definida como qualquer lesão causada por pressão não aliviada, que resulta em danos nos tecidos subjacentes (tecido subcutâneo, músculo, articulações e ossos). É a lesão dos tecidos de revestimento do corpo, decorrente de um prolongado período de isquemia tissular. Quanto mais células forem atingidas, maior será a úlcera. Elas ocorrem em locais de proeminência óssea, que sofrem grande pressão.
Tratamento:
O tratamento de feridas tem como filosofia a proteção das lesões contra a ação de agentes externos, físicos, mecânicos ou biológicos. A preocupação com a contaminação exógena por microorganismos fez com que fossem instituídas técnicas de curativo.
Diversos estudos tem demonstrado que a manutenção do meio úmido favorece e aumenta a velocidade de cicatrização, pois enzimas como as colagenes e proteinases, capacitam as células para que migrem através da ferida para as áreas úmidas onde há fibrina. Como epitelização significa migração celular, o meio úmido favorece as condições fisiologias para cicatrização.
Se a ferida seca formar uma crosta, as células epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na lesão para encontrar um plano de umidade que permita sua proliferação.
Assim sendo, uma ferida seca exigirá uma maior atividade metabólica e necessitará de mais tempo para a cura.
A fonte de umidade para uma ferida é o exsudato, que tem origem na permeabilidade dos vasos sangüíneos, que permitem a perda de líquido rico em proteína. O edema e a inflamação aumentam sua produção e ele atua como um meio para atividades celulares fagocíticas e enzimáticas. O exsudato pode ser seroso, hemorrágico ou sanguinolento, fibrinoso, podendo também ser inodoro ou fétido.
Curativos:
Curativo úmido com Soro Fisiológico
Pode ser usado tanto para limpeza como para tratamento de feridas.
O tratamento é feito com a utilização de gazes estéreis embebidas com solução fisiológica cobrindo a ferida.
Mecanismo de ação:
- Limpa e umedece a ferida
- Favorece a formação de tecido de granulação
- Amolece os tecidos desvitalizados
- Favorece o desbridamento autolítico
Proceder a troca de acordo com a saturação do curativo secundário ou no máximo a cada 24 horas.
- Pouco exsudato – cada 24 horas
- Médio exsudato – cada 12 horas
- Grande exsudato – cada 8 horas
- Abundante exsudato – cada 6 horas
Curativo com Ácido Graxo Essencial (AGE)
Composição: Óleo Vegetal composto por ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E e lecitina de soja.
A vitamina A favorece a integridade da pele e sua cicatrização. A vitamina E tem função anti-oxidante e protege a membrana celular do ataque de radicais livres. O ácido linoleico é importante no transporte de gorduras, manutenção da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local. A lecitina de soja protege, hidrata e auxilia na restauração da pele.
Mecanismo de ação: Promove quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual.
Curativo com alginato de cálcio
Composição: São fibras derivadas das algas marinhas marrons, com íons de cálcio e sódio. Estes curativos são indicados para feridas altamente exsudativas, devido ao seu elevado poder de absorção e eficiente à granulação tecidual.
Mecanismo de ação: O sódio presente no exsudato e no sangue interage com o cálcio presente no curativo de alginato. A troca iônica:
- auxilia no debridamento autolítico;
- tem alta capacidade de absorção
- resulta na formação de um gel que mantém o meio úmido para cicatrização
- induz a hemostasia
Curativo com papaína
Composição: Complexo de enzimas proteolíticas da látex do mamão papaia
Mecanismo de ação: provoca dissociação das moléculas de proteína, resultando em debridamento químico (enzimático).
- É bactericida e bacteriostático
- Acelera o processo cicatricial
Diluições: 10 gr – 50 ml – 20%
Curativo com Iruxol e Iruxol Mono
Composição: Iruxol – Cloranfenicol, Iruxol Mono – Cloranfenicol e colagenase
Mecanismo de ação: A finalidade do uso de Iruxol é de limpeza enzimática de lesões superficiais. Para obter sucesso no tratamento, deve ser observado o seguinte:
Iruxol deve ter um contato bom e uniforme com toda a área lesada; por isso deve ser aplicada uniformemente, com espessura de cerca de 2mm. Não se deve procurar secar a lesão, pois a presença de umidade aumenta a atividade enzimática. Material necrótico completamente seco ou duro deve ser amolecido, primeiramente por meio de compressas úmidas. Após a aplicação da pomada, cobrir a lesão com gaze e umidecê-la com água destilada ou soro fisiológico.
Não utilizar qualquer detergente, sabão ou solução anti-séptica (álcool iodado, mercúrio cromo, etc.) já que estes produtos inativam a ação de Iruxol.
Obs.: A escolha do curativo adequado para cada caso deve ser feita unicamente pelo tratamento multidisciplinar médico-podólogo.
A assistência podológica ao paciente diabético consiste em:
Identificar previamente o paciente diabético, através de anamnese, tempo da doença e grau de controle;
Inspecionar os pés: avaliar o grau de acometimento da microcirculação, avaliar a temperatura;
Inspecionar as unhas, avaliar o grau de acometimento das unhas, a presença de onicomicoses;
Inspecionar as áreas inflamadas ou com sinais de infecção, encaminhando ao médico para utilização de medicamentos;
Proceder uma higienização mais detalhada nos pés;
Proceder a manipulação dos pés e unhas com cautela evitando cortes ou ferimentos, pois são portas de entrada parta infecções de maior gravidade;
Evitar a manipulação com instrumentos pérfuro-cortantes;
A complicação em pé é uma das mais sérias e onerosas complicações do diabetes mellitus. A estratégia que inclui prevenção, educação dos pacientes, familiares e profissionais, tratamento multidiciplinar da úlcera do pé e monitorização, pode reduzir a taxa de até 85% das amputações, segundo estatística da Associação Brasileira de Diabetes.
Dicas para manter os pés saudáveis:
- Nunca usar bolsa de água quente
- Não andar descalço, nem mesmo dentro de casa
- Examinar os calçados antes de usar
- Cuidar com costuras de meias
- Examinar os pés diariamente
- Procurar um podólogo ao menor sinal de lesão
Considerações Finais:
Para que possam ser beneficiados pelos progressos recentes, os pacientes com diabete precisam compreender as metas de tratamento e esforçar-se por conseguir o controle glicêmico rigoroso, a manutenção cuidadosa da pressão arterial normal e a normalização dos lipídios. Além disso, devem evitar o tabagismo, tomar muito cuidado com os pés, fazer exames médicos periódicos e avaliar por si próprios as intervenções apropriadas, quando se fizerem necessárias.
Quando isso passar a ser rotineiro, será possível reduzir o risco das complicações e diminuir o ônus cobrado pelo diabete.
Pdga Cinthia Belo
Instituto do Pé
(42) 3622-3552
